Uw voorletters en achternaam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Te wijzigen per / Toevoegen per (verplicht)

Huidig motorvoertuig per dezelfde datum verkocht?

Indien sprake is van inlevering huidig motorvoertuig
Kenteken

Kenteken nieuw voertuig (verplicht)

Meldcode nieuw voertuig (verplicht) (laatste 4 cijfers chassisnummer)

Aanschafwaarde

Aantal km per jaar

Gewenste dekking

Wij kijken altijd na welke dekking het best passend is

Aanvullende dekkingen ongewijzigd (als er sprake is van eerder verzekerd voertuig)

Schade in-/opzittenden (advies)

Ongevallen in-/opzittenden

Bestuurder van het nieuwe voertuig

Graag naam en voorletters vermelden

Uw bericht