Voorletters (verplicht)

Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw telefoon (verplicht)

Onder welke verzekering valt uw schade?
WoonhuisInboedelReis-/annuleringAansprakelijkheidRechtsbijstand

Wat is beschadigd of verloren gegaan

Omschrijf hier uw schade. Vermeld zoveel mogelijk dat zorgt voor een snelle afhandeling

Waar is het gebeurd

Wanneer is het gebeurd

Wie is de benadeelde

Wie is volgens u verantwoordelijk voor de schade

Aankoopdatum
Aankoopbedrag
Is de schade herstelbaar
Zijn er medeschuldigen
Zijn er getuigen

Foto’s, offertes/facturen, aansprakelijkheidstelling ed. kunt u aan ons hieronder toevoegen.




Dank u wel voor het invullen van dit formulier. Met deze informatie kunnen wij het uiteindelijke schadeformulier alvast (gedeeltelijk) voor u invullen.
Het schadeformulier zullen wij aan u mailen, zodat u deze evt. verder kan aanvullen en ondertekenen.

Binnen 2 werkdagen nemen wij contact met u op.